张义医生的科普号

盯准“蛛丝马迹” “揪出”乳腺癌2015-10-22 10:44:44 来源：厦门日报 作者：刘蓉 李琪彬 （记者 刘蓉 通讯员 李琪彬）所有影像检查报告都指向小丽的右乳结节应该就是个良性结节。中医院胸外乳腺科主治医师张义就根据彩超报告单里的一句话生疑，要求患者重新检查相关项目，最终确诊是早期乳腺癌，及时手术保乳成功。 小丽只有18岁，3个月前，在闽北当地医院体检时发现右乳乳腺有结节，进行B超等影像项目检查后，医生确诊是良性结节，注意观察定期复查即可。 近日，她到厦门市中医院复诊时，中医院胸外乳腺科主治医师张义拿着她的B超报告单，却对里面的一句话起了疑心，“可见点状血流报告。”他说，“报告中的边界清、形状规则内回声尚可，病人也特别年轻，好像都指向良性，可是良性肿瘤是不会有血流信号的。”在他的坚持下，小丽重新接受影像学检查，果然如张义判断的一样，小丽患的其实是乳腺原位癌。还好发现得早，经过及时手术，小丽成功保乳。 不止是小丽，中医院胸外乳腺科最近连续收治6例原本判断是良性、实则是恶性的乳腺癌患者，且平均年龄才25岁上下。有一位26岁的乳腺癌女患者，也是影像学报告都指向良性，张义在手诊时感觉肿块比较硬，且有四分一的边界不够清晰，果然手术后病理切片确诊为恶性。 张义强调，判断乳腺疾病，不能单纯的以影像学报告为准，医生的经验判断很重要，不放弃任何蛛丝马迹。同时，他也提醒女性朋友，乳房肿块不是乳腺癌唯一早期信号，在自检过程中，女性朋友除了在自摸关注乳房内是否有肿块之外，也要注意其他乳房特征的变化。一旦出现非哺乳期乳头有溢液；腋窝淋巴结肿大和上肢水肿；乳腺外形改变，甚至出现水肿、变色等情况应该及时去专业的医院及时就诊。

81岁老奶奶患上乳腺癌 高龄女性也要定期做检查台海网11月10日讯 据厦门日报报道 乳腺癌患者年轻化趋势明显，不少中老年女性由此觉得“乳腺癌就是年轻人得的病”，从而忽视了自身体检。市中医院乳腺外科专家提醒，即便已经绝经，仍需警惕乳腺癌的发生。 81岁的林奶奶和丈夫是拿着10月22日的《厦门日报》到中医院找乳腺外科医生张义的，他们挂了张义周五早上的第一个号。林奶奶的丈夫说，“报纸上你说乳腺癌也可以保乳，我们来看看。”原来，林奶奶发现左乳结节有一年多时间，原来提示是良性结节，最近发现结节有变硬、变大的趋势。张义给林奶奶体检后发现，她的左乳结节有1厘米左右，质地较硬，边界不清，而且肿物活动性比较差，手感上像恶性。 考虑到高龄老人来回几次影像检查比较麻烦，中医院给林奶奶开通了绿色通道，在护士的陪伴下，半天时间完成B超、钼靶等影像项目的检查。拿着报告单，林奶奶的丈夫颇为紧张，“哎呀，你看，和报纸上描述的一样，血流信号比较丰富啊。”的确，B超单的结果显示肿块血流信号达0.86，是比较高。果然，钼靶提示为恶性肿块，还发现左乳另一处恶性病灶。 上周，张义给林奶奶进行手术，切除左乳处两个恶性病灶，还好是早期，可以进行保乳、保腋窝。 一些老年女性认为年事已高，尤其是自己早就绝经，不会得乳腺大病。实际上并非如此，75岁以后的女性也会得乳腺癌。“现在乳腺癌的发病其实两头都多，一头是年轻人，另一头就是50岁-65岁的中老年人，乳腺癌和绝不绝经没有关系。老年人由于全身血供慢，乳腺癌的病程发展相对年轻人也会比较慢，但有一点需要注意，她们一旦出现新发肿块，70%-80%都为恶性。”张义提醒，高龄女性也要关爱自己的健康，做好乳房的自检，有条件的话几个月就可以做一次B超，1年-2年再做一次钼靶。子女们也要时常关爱妈妈的健康，不要忽视平时的一些小毛病，有乳腺肿块要及时带老人就诊治疗，预后会好得多。 张义也提醒女性做好乳房清洁与保健。她说，正常情况下女性的乳头是不会瘙痒的，当出现局部瘙痒时，应时刻关注乳房皮肤的改变，如果伴有乳头及乳晕色素减退斑点，呈网眼状时要高度重视，这很可能就是湿疹样乳腺癌。

我的朋友，我的一位患者，她跟我说“这么多医生关注乳腺癌，研究乳腺癌，怎么就没有研究非哺乳期乳腺炎的呢？其实非乳对我们的伤害更大，尤其是对于一些没结婚的女孩，一次次手术，一次次复发，有些甚至还有割掉乳房。我希望你好好研究非乳，关注非乳！”。她的话深深触动了我，固然乳腺癌的诊疗非常重要，但非哺乳期乳腺炎对患者的损害也很大，病人的需要、病人的痛苦就是我们的使命！

临床上将非哺乳期乳腺炎分为脓肿型、肿块型、慢性瘘管型。其中肿块型、慢性瘘管型经扩大手术，效果较好。但巨大脓肿如何引流？巨大肿块如何整块切除？ 脓肿型传统手术行脓肿引流术，并刮除病变的导管，术后放置引流，天天换药，伤口愈合时间长，往往需1个月以上，病人痛苦，而且愈合后疤痕大，甚至留下窦道。近几个月来我们应用VSD，效果好。优点如下：1、无需换药，减轻患者痛苦。2、病程明显缩短，VSD引流后肉芽组织生长好，大多数病人10天后可出院。3、伤口较小：拔掉VSD后伤口可二期缝合。缺点：VSD材料费用较高。 巨大肿块型：如何整块切除？整个乳房么？现在乳腺癌尚追求保乳。我们的经验是中西医结合治疗。在应用抗生素治疗的同时，配合中医中药治疗。结果有两种，一、大部分病人经较长时间治疗大肿块会缩小，然后可整块切除；二：部分病人的肿块不缩小，化脓，转为脓肿型，这时可按脓肿型治疗，即脓肿扩大清创，VSD引流，最后缝合伤口。 非哺乳期乳腺炎是可以治愈的-----我坚信！希望以上经验能为广大非哺乳期乳腺炎患者及同仁提供帮助！

摘中医院护士长日志 你轻声地告诉我你要转院了，你说主任推荐的上海专家会做得更干净。。。 我说是，你要勇敢点会没事的。 但我知道这世界给你的时间已经不多，你可能还要经历病痛的磨难，但是我不能告诉你。 你和我聊了你的家、你的信仰、你的病和你的不舍，终忍不住和你一起红了眼圈，偷偷摸了眼睛不让泪水掉下来。 你说再次来这里，看到我就想看到自己人，无论如何得收下这一点点喜饼券，因为你儿子去年结婚了； 你说5年了，心里一直记挂着我，谢谢你！ 你说拜拜的菩萨很关照你，指引你怎么做，我说很好，你要听他（她）的。 你让我在你的电话本上写下我的姓名和电话，你说如果你可以活下来一定要请我到你的家坐坐，我说好我会去的； 每个人都会经历这样那样的事‘ 你一定要勇敢点会没事的， 你说好， 这是我们的约定。 生活中的点点滴滴我们需要互相鼓励， 你一定要勇敢！

乳腺导管内乳头状瘤发生于青春期后任何年龄的女性，经产妇多见，尤多发于40-50岁，临床主要表现在乳头溢出浆液或血性液体，呈间歇或持续性，行经期间有量增加，部分病人在乳头附近可触及小的圆形肿物，质较软，与皮肤无粘连，可推动。本病恶变率达5-10%，被称之为癌前病变，临床上应予足够重视，必要时要对肿块行针吸细胞学检查或活体组织病理检查。一般认为本病与雌激素的过度刺激有关。乳腺导管内乳头状瘤是指发生于乳腺导管上皮的良性乳头状瘤。根据其病灶的多少及发生的部位，可将其分为单发性──大导管内乳头状瘤；多发性（乳头状瘤病）──中、小导管内乳头状瘤两种。前者源于输乳管的壶腹部内，多为单发，位于乳晕下区，恶变者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，此类较易发生恶变。 1、单发性大导管内乳头状瘤，可在乳晕下或乳晕边缘部位能及到长约1cm的索状肿块，或扪及枣核大小的结节，由于肿瘤所在的导管内积血积液，按压肿块即有血样、奶样或咖啡样分泌物从乳头溢出，但溢液口固定。本病常为间歇性自发溢液，或挤压、碰撞后溢液。多数患者发现在内衣上留下棕黄色的污迹就诊发现的。溢液排出，瘤体变小，疼痛不明显，偶而有压痛、隐痛，该证恶变少见。 2、多发性中、小导管内乳头状瘤源于未梢导管，位于周边区，是由于中、小导管内的腺上皮增生而形成。多在患侧外上象限有多个结节、颗粒成串珠状，边界不清，质地不均，部分有溢液症状，也有部分无溢液者，溢液呈血样、黄水样、咖啡样。本病恶变可达5～10%，被称之为“癌前期病变”，必须予以高度重视。本病的首选治疗方法。术前均应行乳导管造影检查，以明确病变的性质及定位。术后宜做石蜡切片检查，因为冰冻切片检查在辨别乳腺导管内乳头状瘤和乳头状癌时最困难，两者常易发生混淆，故不宜以冰冻切片表现为恶性依据而行乳房根治术。如果为单发的乳腺导管内乳头状瘤，手术时将病变的导管系统切除即可；如果为多发的乳腺导管内乳头状瘤，因其较易发生恶变，则宜行乳腺区段切除，即将病变导管及其周围的乳腺组织一并切除。对于那些年龄在50岁以上者，造影显示为多发的乳腺导管内乳头状瘤，或经病理检查发现有导管上皮增生活跃甚至已有上皮不典型性改变者，则宜行乳房单纯切除，以防生变。

概念 炎性乳腺癌是乳腺癌发病过程中的一个特殊病变，可发生于各种类型的乳腺癌中，无病理组织类型的特殊性。病理组织学研究认为，这种乳腺癌的继发炎性病变是由于癌细胞浸润到真皮下淋巴管，引发淋巴管阻塞和继发炎症。炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道为主要表现，转移几率高，是局部晚期乳腺癌中预后最恶劣的一类。发病率占所有乳腺癌的1%～10%，我国报告约占乳腺癌的0.9%。 症状 炎性乳腺癌往往发病急骤，患者多数以乳房皮肤的红、肿、热、痛、压痛等乳房炎性症状而就诊，仅有50%左右病人自述伴有肿块。炎性乳腺癌的体征，常见乳房弥漫性或局限性皮肤硬化、变厚、表面不平，皮肤水肿似橘皮样，可有卫星结节。皮肤最初呈粉红色，很快变成瘀血样紫红色，呈丹毒样改变。乳房迅速增大，皮温增高，触之韧感，常见乳头干裂、结痂和内陷。 治疗 炎性乳腺癌的转移发生率高达30%～40%，因此此类型乳腺癌患者的预后不好。单纯手术治疗的5年生存率低于10%，中位生存期为12～32个月。单纯放疗或放疗加手术治疗的中位生存期也仅为4～29个月。单纯激素治疗的中位生存期也未见明显延长。无论放射治疗或手术治疗，大多数患者在诊断后几个月内均死亡于远处转移。为此，医学专家设计了综合治疗方案：诱导化疗——局部治疗（放疗或手术）——全身化疗。近来的研究表明，化疗加大剂量放射治疗炎性乳腺癌的效果，使3年生存率提高到30%～50%。化疗加外科手术治疗加放疗的5年无瘤生存率为22%～48%，平均生存25～56个月以上。 随着医学科学研究的进展，自体骨髓移植技术的临床应用，使超大剂量化疗随行自体骨髓移植方案投入炎性乳腺癌的治疗，大大提高了生存率。

支气管内膜结核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变。其临床、X线表现不典型，临床上易被误诊，从而延误治疗，可导致不可逆性支气管狭窄、肺不张等。同时，由于EBTB又是肺结核的一个重要传染源，传染性强，因此，应引起临床高度重视。EBTB是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，常由于结核菌在支气管内种植，或由邻近受累的纵隔淋巴结浸润、破溃入支气管，或血源性播散而致。活动性肺结核患者约10～40%合并EBTB，超过90%的EBTB患者可出现支气管狭窄，而10～20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于单纯性EBTB胸片无明显异常表现，增加了诊断的困难，极易造成误诊或漏诊。EBTB延误治疗可致结核性支气管狭窄，导致严重的呼吸困难、肺不张、继发性肺炎，而早期抗结核能预防这些并发症的发生。对该病的误诊不仅可导致结核病在人群中传播，而且增加了治愈该病的难度，最后往往需要外科手术才能治愈，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，提高EBTB的早期诊断水平十分重要。 确诊EBTB的患者，均有明显的呼吸道症状，咳嗽明显，咯痰不多，仅少数患者出现发热，而胸闷患者较多。临床症状缺乏特异性，无明显消瘦、盗汗等结核中毒症状。查体发现大多患者有局限性吸气相哮鸣音（60%），但仍有患者无阳性体征发现。X线胸片检查均无异常发现，有患者曾行支气管舒张/或激发试验均阴性。所有患者院外行抗炎、对症治疗无效，有少数患者院外诊断为支气管哮喘而给予吸入皮质激素治疗3月无效，该患者胸片亦无结核播散迹象。Park等研究结果显示，EBTB患者气道反应性无增高，认为气道反应性正常可作为鉴别哮喘和EBTB可能性的依据，本研究发现与该结果一致。 纤维支气管镜检查对内膜结核的诊断起着决定性的意义。肺结核常好发部位为上叶尖后段及下叶背段，而EBTB则不同，由本组病例可见，病变部位可累及气管和双肺各个支气管，说明EBTB具有多发性的特点。EBTB镜下表现可分为炎症浸润型、增殖型、狭窄闭塞型、溃疡型四种类型，而Chung将其分为有活动性的干酪样坏死型、充血水肿型、纤维狭窄型、肿块型、颗粒型、溃疡型和非特异性支气管炎型七种亚型。我们认为，按照后者分类比较科学，因为后者分类较细，对不同分类采取不同的诊断和治疗方法，便于临床观察疗效。国内外文献报告痰及经支气管毛刷涂片找抗酸杆菌阳性率不高，本组刷检阳性率为80%，明显高于活检，可能与本组病变多为EBTB早期改变有关。如把刷检和活检两法联合应用，诊断率会明显提高。 对于痰菌阳性的初治肺结核病人，只要早期、合理、规律、联合、全程用药，痰菌阴转率及病灶治愈率可达95%以上，但对于痰菌阳性的EBTB，既往认为单纯全身化疗疗效欠佳，胸片正常的EBTB患者给予1年以上全身正规抗痨治疗，所有患者的症状均缓解，复查胸片正常，部分患者复查纤维支气管镜正常，提示全身抗结核化疗疗对胸片正常的EBTB效果好。我们认为EBTB疗效差的原因与诊治不及时有关。单纯全身化疗全部治愈，疗效好的原因可能与所治疗患者病变轻、未合并其它部位结核有关，同时也说明早期诊断及治疗的重要性，使病变治愈于可逆性阶段。我们认为胸片正常的EBTB应采用足量、有效、联合、规律和全程的抗结核治疗，能够治愈该病。 目前关于EBTB的内科治疗，国内外观点不甚相同，国内有作者强调局部使用抗结核药物治疗，国外提出可以使用雾化吸入糖皮质激素和链霉素等治疗，但也有争议。本组仅使用单纯全身化疗即全部治愈，说明没有必要使用其它方法如雾化吸入糖皮质激素等治疗早期EBTB。因糖皮质激素的副作用及抗结核药物对支气管黏膜本身的刺激能否造成损害尚缺乏系统研究，应引起我们的重视。 总之，目前EBTB尚缺乏特异性的临床特征，为减少EBTB误诊和漏诊，我们在临床工作中，对于不明原因的呼吸道症状如咳嗽、胸闷、痰中带血、哮喘、咯痰者，经抗炎、对症治疗2周无效时，应及时行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查是诊断EBTB必需的检查手段，镜下的活检、刷检对提高EBTB的诊断率、避免误诊具有重要的意义。对胸片正常的EBTB实行全身化疗效果好，可治愈该病而避免并发症发生。

乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumors of the breast，PTB)是一种少见的乳腺肿瘤,约占乳腺肿瘤的0.3%～0.9%和乳腺结缔组织与上皮组织混合性肿瘤的2%～3%[1]。生物学特性和临床表现多样,组织学分类和治疗方法都存在着不同意见。2003年WHO乳腺叶状肿瘤分级标准：(1)良性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂0～4个/10 HP，无出血、坏死;(2)交界性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5～9个/10 HP，可见小片出血、坏死;(3)恶性叶状肿瘤：肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多型性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10个/10 HP，可见大片出血、坏死。恶性乳腺叶状肿瘤是由恶性的间质成分及良性的导管上皮形成的纤维上皮性肿瘤，是一类特殊类型的乳腺肉瘤，约占乳腺肉瘤的70%~80%。其恶性间质成分的细胞来源不明确，Auger等[2]认为来自原始间叶细胞,史凤毅等[3]认为，与乳腺癌相比，无论基础和临床研究均不够深入，化疗放疗等一些临床实际问题没有统一的指导方案，手术是治疗本病的最主要手段。 乳腺叶状肿瘤可发生于任何年龄，但主要发生在35～55岁的女性，男性极少发病。通常只累及一侧乳腺，而且左右两侧累及率大致相等，但尚有1%的病例两侧乳房可同时或先后受累。乳腺叶状肿瘤尤其是良性的，表现与纤维瘤类似。肿瘤大者直径可达45 cm,但大小与良恶性无关，如肿块过大可表现皮肤紧绷伴有浅表静脉扩张，但皮肤溃疡罕见。本病临床表现主要是无痛性肿块，起病隐匿，进展缓慢，病史较长，可达几年至几十年之久。少数可见短期内迅速增长。纤维腺瘤多见于20岁左右的年龄，年龄较大者(30～40岁)也可发生。一般病史较长(可达数年)，肿瘤增长较缓慢。病人除可摸到乳房内有包块外，无其他不适症状。体检：肿瘤质地实韧，有弹性，形状为圆、椭圆或分叶状，边界清楚，光滑，活动度好。用高频探头彩超检查，可见肿瘤形态规整(圆、椭圆或分叶状)、边界清，内部呈均质低回声，可见有侧方声影。瘤内少有血流，或仅可检出少许点状血流。乳腺叶状肿瘤的诊断，临床上误诊、漏诊率都比较高。我们资料中有6例术前诊断纤维腺瘤，术后病理证实为分叶状肿瘤，误诊率37.5%。在各项辅助检查中，钼靶、超声、细针穿刺的诊断率都较低，空芯针穿刺活检诊断率最高。超声检查方便快捷，无创伤，应当作为首选的检查手段。超声检查的特异性征象能对术前诊断提供帮助，对治疗方案的选择具有重要意义。超声图像表现为：分叶状肿块，体积较大，边界多清晰、规则，内部以实性低回声为主，回声不均匀，可有散在无回声区。恶性乳腺叶状肿瘤不遵循乳腺恶性肿瘤后方回声衰减的一般规律，可视为是前者区别于后者的超声征象之一[4]。值得一提的是，微钙化作为乳腺癌的常见征象，却鲜见于恶性叶状肿瘤。文献报道利用乳腺钼靶检查可作出明确诊断乳腺叶状肿瘤仅占乳腺全部肿瘤的32%。针吸细胞学检查可以从组织病理学上做出诊断，损伤较小，也是一种重要的检查手段，国外文献[5]报道总确诊率可达63%。由于叶状肿瘤与纤维腺瘤均属于纤维上皮性病变，笔者认为获得足够和有代表性组织是明确诊断的关键。文献[6]认为出现以下情况时应高度怀疑为乳腺叶状肿瘤：黏着的间质细胞、孤立的间叶细胞样细胞、增生的导管上皮细胞群、异源的巨大细胞、双极裸核及顶泌化生缺失，但最终必须同时出现上皮及间质成分才支持诊断。冰冻病理检查的确诊率较高，达到77.8%，明显高于影像学检查及细胞学检查。空芯针穿刺是目前术前诊断乳腺叶状肿瘤最有价值检查方法。有学者报道空芯针活检对诊断叶状肿瘤阳性预测率为83%[7]，国内文献的报道也支持这一结果。文献[8]报道，通过免疫组化检测β-catenin和CD117有助于鉴别乳腺叶状肿瘤的良恶性[8]。我们对于这两种疾病的术前鉴别诊断建议是超声加空心针活检。 乳腺叶状肿瘤应被看做是良性潜在恶性肿瘤，处理原则不能与纤维腺瘤一样。良性叶状肿瘤常不能与纤维腺瘤区别，而恶性叶状肿瘤治疗不充分会有迅速生长和转移扩散的倾向。乳腺叶状肿瘤首次术式的选择与复发率、病死率密切相关。所以由于处理方法及临床预后的不同，要求在手术前最好能作出明确诊断，以便能进行适当的手术治疗，这样可以有效避免切除不完全或治疗过度。乳腺叶状肿瘤以手术治疗为主。随着对本病的逐渐认识，局部广泛切除为乳腺叶状肿瘤的首选手术方式。鉴于乳腺叶状肿瘤的特性，手术切除的范围应包括距乳腺肿瘤1～2 cm以外的正常乳腺组织;如果肿瘤大小与乳房相比不能达到安全切缘或肿瘤直径>10 cm时才可考虑单纯乳房切除术[9，11]。对于年轻女性，行乳房单纯切除术时，应尽可能保留乳头以便为再造术提供条件。由于乳腺叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移的几率<5%，故除非手术前、术中发现肿大淋巴结，而且术中活检快速冰冻病理证实有转移，否则无需行腋窝淋巴结清扫。本组腋窝淋巴结转移率12.50%，高于文献报道，可能与样本小有关。文献[12]认为肿瘤复发主要原因为首次手术切除时切缘未达到干净。但对于出现下列情况可考虑扩大手术范围：(1)如肿瘤侵及胸肌筋膜，可同时切除胸肌;(2)如不能除外癌并存时，可同时行腋窝淋巴结清扫;(3)低度恶性者局部切除后，如复发需要扩大切除范围;(4)如为良性病变经局部切除后复发或多次复发者，应按恶性处理。局部复发后再扩大手术范围仍能获得较好效果。一般认为恶性乳腺叶状肿瘤术后放化疗治疗无显著疗效。不主张术后辅助化疗。有学者建议对于多次复发的病例，可考虑术中放疗或术后预防性放射治疗。文献[6~13]报道恶性叶状肿瘤 100%孕激素受体阳性，20%～40%雌激素受体阳性，这说明内分泌治疗对本病可能有效，但目前尚无大样本临床病例报道。

乳腺癌高危人群的构成：有乳腺癌家族史；12岁以前月经初潮者；30岁后生小孩、40岁以上未孕、独身、婚龄过大或婚姻时间短者；一侧患过乳腺癌的女性；患有乳腺小叶增生或导管增生、体型过度肥胖或伴有糖尿病者；少女时受到辐射并长期经常有接触放射线史者。每半年至少要到医院进行一次乳腺健康检查。